O slavnoj TermPROM Studiji
Najpoznatija studija ikada rađena na temu pucanja vodenjaka u terminu (tj.nakon 37.sedmice trudnoće) je TermPROM studija. Ova visokokvalitetna studija je objavljena u New England Journal of Medicine (Hannah et al, 1996). S obzirom na njen obim, rezultati TermPROM studije utiču na rezultate bilo koje meta analize, uključujući Cochrane prikaz na ovu temu (Dare et al, 2006). Zato valja razmotriti rezultate istraživanja ove, TermPROM, studije, ali i rezultate drugih studija.
Između 1992-1995, grupa istraživača iz 72 bolnice iz 6 zemalja svijeta (Kanada, UK, Australija, Izrael, Švedska, Danska), uključili su 5,041 trudnica niskog rizika u TermPROM studiju.
Žene su pozvane da učestvuju u studiji ukoliko bi se javile u bolniciu zbog pucanja vodenjaka u terminu. Sve žene su prošle testiranja nakon toga, a prije uključenja u studiju, i nisu uključene u slučaju da je pronađen mekonij u plodnoj vodi ili bilo koji znak infekcije pri dolasku u bolnicu.
Svim ženama su urađeni brisevi na Streptokok Grupe B kada su ušle u studiju, ali u većini slučajeva, rezultati ovih briseva ljekari i majke nisu saznali sve dok se beba nije rodila.
Žene uključene u studiju su slučajnim odabirom svrstavane u četiri grupe:
1. Neposredna indukcija poroda sa sintetičkim oksitocinom
2. Neposredna indukcija poroda prostaglandinskim gelom (PGE2)
3. Čekanje spontanog početka poroda do četiri dana, praćeno indukcijom oksitocinom u slučaju potrebe
4. Čekanje spontanog početka poroda do četiri dana, praćeno indukcijom prostaglandinskim gelom u slučaju potrebe.
Žene koje su dodijeljene da čekaju porod, to su mogle da urade u kućnim uslovima ili bolničkom miljeu. Rečeno im je da prate svoju temperaturu dva puta dnevno i da se jave ukoliko dobiju groznicu, promjenu boje ili mirisa plodne vode, ili nekih drugih problema.
Žene u isčekivanju su inducirane ukoliko su nastupile komplikacije (kao što su znakovi infekcije kod majke), ukoliko je majka tražila indukciju (što je i bio najčešći razlog za indukciju majki u grupama sa iščekivanjem početka poroda), ili ukoliko porod nije počinjao ni nakon četiri dana.
Odluke o upotrebi antibiotika je donosio individualno ljekar svake žene.
Šta je otkriveno u TermPROM i ostalim studijama?
STOPE CARSKOG REZA
U TermPROM studiji, nije bilo razlika između stopa carskog reza među grupama majki induciranog poroda i majki u iščekivanju početka poroda. Stope carskog reza su bile niske u sve četiri grupe (13.7%-15.2%). Kada su se izdvojile žene višerotke od prvorotki, i dalje nije bilo razlika među grupama.
Među prvorotkama, stope carskog reza su bile sljedeće:
• 14.1% u grupi indukcije sa oksitocinom
• 13.7% u grupi iščekivanja spontanog poroda ili eventualnog oksitocina
• 13.7% u indukciji prostaglandinom
• 15.2% u grupi iščekivanja spontanog poroda ili eventualnog prostaglandina
Među višerotkama, stope carskog reza su bile sljedeće:
• 4.3% u grupi indukcije sa oksitocinom
• 3.9% u grupi iščekivanja spontanog poroda ili eventualnog oksitocina
• 3.5% u indukciji prostaglandinom
• 4.6% u grupi iščekivanja spontanog poroda ili eventualnog prostaglandina
Jedna u četiri prvorotki su imale forceps ili vakum tokom poroda. Među višerotkama, samo je 3.4-4.6% imalo forceps ili korišten vakum tokom poroda. Nije bilo razlika među grupama induciranih poroda i iščekivanih spontanih poroda što se tiče stope upotrebe forcepsa ili vakuma.
Ni ostale studije koje su upoređivale stopu carskih rezova među induciranim porodima i spontanim porodima, nisu našle značajne razlike.
Od 14 studija koje su ispitivale stopu carskih rezova između žena koje su odmah inducirane sa onima koje su čekale spontani poćetak poroda, devet studija nije uočilo razliku u stopama carskog reza, dvije su našle veću stopu carskog reza kod induciranih grupa, i tri su našle veću stopu kod iščekivanog spontanog početka poroda (uključujući jednu studiju sa trudnicama sa nespremnim cerviksima koja je dozvoljavala carski rez na zahtjev majke, ukoliko porod nije spontano započeo u roku od 24h, Avaz et al, 2008)
INFEKCIJA MAJKE
Majke kojima pukne vodenjak prije počekta poroda, imaju povećani rizik za infekciju.
Horioamnion (ili membrana) je fizička barijera bakterijskom prodoru tokom trudnoće, tako da kada ova membrana pukne, znači da je majka izložena većem riziku za infekciju.
Horioamnionitis znači upala membrana zbog infekcije. U nastavku teksta, koristićemo se terminom horio.
U TermPROM studiji, horio je definisan kao:
• Majčina temperatura ≥37.5°C mjerena dva puta u razmaku većem od jednog sata ILI
• Jedanput izmjerena temperatura od ≥38°C ILI
• Krvni nalaz od Le≥20000/mm3 ILI
• Neugodan miris plodne vode
Danas se često kritikuju prelabavi kriteriji za horio koji je postavila TermPROM studija. Ovo znači da je ova studija vjerovatno previše majki dijagnosticirala pod terminom horio.
Prema Američkom koledžu obstetričara i ginekologa, horio se može dijagnosticirati ako majka ima temperaturu ≥38° + još neki indikator kao što je: ubrzan fetalni puls, ubrzani majčin puls, abdominalna bol, visok nivo leukocita, neugodan miris plodne vode.
Američka akademija pedijatara ima čak i strože kriterije za dijagnosticiranje horia: majčina temperatura ≥38°C + najmanje DVA indikatora: ubrzan puls fetusa, ubrzan puls majke, abdominalna bol, visok nivo leukocita, neugodan miris plodne vode.
Koristeći ovu labavu definiciju za horio, TermPROM studija je otkrila da je horio rjeđi kod neposrednih indukcija sa oksitocinom (4%) u odnosu na grupu koja je čekala 4 dana prije indukcije oksitocinom (8.6%)
Nije bilo razlika u stopama horio između majki induciranih neposredno sa prostaglandinskim gelom i žena koje su čekale četiri dana prije indukcjie prostaglandinskim gelom.
Sveukupna stopa horioamnionitisa u TermPROM studiji je bila 6.7% (Seaward et al, 1997). Ovo je poprilično visoka stopa, i može se djelomično objasniti činjenicom da je vrlo malo žena u studiji primalo antibiotike za Streptokok grupe B – poznati riziko faktor za horio.
2014, objavljena je velika studija koja je pratila žene kojima je pukao vodenjak u terminu, i otkrili su da je sa skriningom i tretmanom za streptokok, ukupna stopa za horio bila 1.2%, na uzorku žena od kojih su mnoge čekale spontani početak poroda (Pintucci et al, 2014)
Kada promatramo TermPROM studiju, postoji nekoliko potencijalnih razloga – pored same indukcije – koji objašnjavaju zašto žene iz grupe sa neposrednom indukcijom oksitocinom, imaju manje stope horia.
Ove žene su imale manji broj vaginalnih pregleda, kraće porode, i kraće vrijeme provedeno u bolnici u odnosu na žene koje su čekale početak poroda.
Kada promatramo druge studije koje se bave ovim infekcijama, većina je uočila da je indukcija povezana sa manjim rizkom za infekciju kod majke.
Međutim, bitno je naglastiti da većina ovih studija nije razmatrala broj vaginalnih pregleda, ili nisu pratile trenutne protokole glede streptokoka grupe B (uključujući i TermPROM studiju koja je, uprkos ovoj činjenici, i dalje vrlo uticala na sadašnju praksu ginekologa)
VAGINALNI PREGLEDI
Broj vaginalnih pregleda koje žena ima nakon pucanja vodenjaka je vrlo bitan (vjerovatno najbitniji) predskazatelj toga da li će žena razviti horioamnionitis.
U TermPROM studiji, veći postotak žena u grupama koje su iščekivale spontan početak poroda (56%) su imale četiri ili više vaginalnih pregleda u odnosu na žene koje su inducirane odmah (49%)
Studija Seaward et al je proučavajući TermPROM studiju, uočila da je ženin rizik od horia povećan kako se povećava broj vaginalnih pregleda koje ona ima.
U odnosu na žene koje su imale manje od tri vaginalna pregleda:
•Žene sa 3-4 pregleda su imale 2x veći izgled za razvoj horia
•Žene sa 5-6 pregleda su imale 2.6x veći izgled za razvoj horia
•Žene sa 7-8 pregleda su imale 3.8x veći izgled za razvoj horia
•Žene sa više od 8 pregleda su imale 5x veći izgled za razvoj horia
Jaka veza između broja vaginalnih pregleda i majčinog rizika za horio je uočena i u mnogim drugim studijama. Npr, 2004, Ezra et al su uočili da je sedam ili više vaginalnih pregleda, značajan rizikofaktor za infekciju kod majki sa puknutim vodenjakom.
Razlog toga što vaginalni pregledi vode infekcijama je taj što iako zdravstveni radnici vode brigu koristeći sterilne rukavice, njihovi prsti guraju bakterije svana vagine prema cerviksu dok se pregled vrši. Ustvari, vaginalni pregledi dokazano dupliciraju broj različitih vrsta bakterija na cerviksu (Imseis et al, 1999)
Postoje neke tvrdnje da pregled sterilnim spekulumom ne uvodi dodatne bakterije do cerviksa. U jednoj maloj studiji, pet žena je imalo dva pregleda sterilnim spekulima, i potom su uzeti brisevi njihovih grlića materice nakon svakog pregleda, kako bi se utvrdilo prisustvo bakterija. Nije bilo povećanja bakterija na cerviksu nakon drugog pregleda sterilnom spekulom (Imseis et al, 1999)
U TermPROM studiji, dvije od pet žena (40%) je imalo vaginalne preglede (sterilnim rukavicama) pri ulasku u studiju. Ovo je bitno zbog toga što su žene iz grupe za iščekivanje spontanog početka poroda, čekale duže na porod od žena induciranih oksitocinom odmah. To dalje znači da su žene iz grupe za čekanje poroda imale veću šansu da razviju infekciju samo zbog tog jednog vaginalnog pregleda (Searad et al, 1997)
Pošto ste već ovdje… …mi smo Udruženje koje opstaje zahvaljujući neumornom radu mama, najčešće u sitne sate nakon svakodnevnog posla i porodice, i to sve volonterski! Da bi naši projekti bili značajniji i veći ipak su potrebna neka sredstva. Ukoliko Vam se svidio ovaj članak te ukoliko podržavate naš rad, kliknite ovdje da nam donirate kako bismo proširili svoje djelovanje i pomogli i drugim mamama onako kako smo, nadamo se, pomogli i vama! Kada bi svako na pročitani članak donirao barem 1KM naš rad bi bio finansijski osiguran. Potrebna je samo minuta. Hvala vam što činite da porodi budu bolji u BiH.
Pošto ste već ovdje… …mi smo Udruženje koje opstaje zahvaljujući neumornom radu mama, najčešće u sitne sate nakon svakodnevnog posla i porodice, i to sve volonterski! Da bi naši projekti bili značajniji i veći ipak su potrebna neka sredstva. Ukoliko Vam se svidio ovaj članak te ukoliko podržavate naš rad, kliknite ovdje da nam donirate kako bismo proširili svoje djelovanje i pomogli i drugim mamama onako kako smo, nadamo se, pomogli i vama! Kada bi svako na pročitani članak donirao barem 1KM naš rad bi bio finansijski osiguran. Potrebna je samo minuta. Hvala vam što pomažete da porodi budu bolji u BiH.
Slijedi: Činjenice koje znamo iz TermPROM studije – #2
Clanak preuzet sa: http://evidencebasedbirth.com/evidence-inducing-labor-water-breaks-term/
(o referencama, o autorima)
Photo by ehpien 
